Ta strona została skorygowana.
2) Czynniki mające wpływ na przyczynę zdarzenia lotniczego
a) | niewłaściwy dobór załogi do wykonania zadania; |
b) | niewłaściwa współpraca załogi w kabinie; |
c) | występowanie w rejonie lotniska MIROSŁAWIEC niekorzystnych warunków atmosferycznych; |
d) | wystąpienie dezorientacji przestrzennej załogi w wyniku niewłaściwego podziału uwagi w czasie lotu bez widoczności ziemi |
e) | wyłączenie sygnalizacji dźwiękowej urządzenia EGPWS pozbawiające załogę informacji o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi, nadmiernym przechyleniu samolotu oraz o przejściu przez poszczególne progi wysokości podczas zniżania (podczas obu podejść do lądowania); |
f) | brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza, zarówno podczas pierwszego, jak i drugiego podejścia do lądowania; |
g) | brak obserwacji przyrządów pilotażowo-nawigacyjnych w końcowym etapie drugiego podejścia do lądowania; |
h) | nieumiejętne sprowadzanie samolotu do lądowania przez krl PAR; |
i) | niewłaściwe komendy radiowe krl PAR, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu; |
j) | niewłaściwe komendy radiowe krl PAR, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu; |
k) | próba nawiązania kontaktu wzrokowego załogi z obiektami naziemnymi podczas lotu bez widoczności ziemi niezgodnie z obowiązującymi procedurami; |
l) | niewłaściwa analiza warunków atmosferycznych przez załogę przed lotem; |
m) | nieustawienie wysokości decyzji (minimalnej wysokości zniżania). |
3) Okoliczności sprzyjające
a) | brak wyszkolenia drugiego pilota na samolocie CASA C-295M w warunkach noc IMC; |
b) | brak doświadczenia dowódcy załogi w wykonywaniu lotów na tej wersji samolotu; |
c) | wykorzystywanie dodatkowych, podręcznych pomocy nawigacyjnych przez załogę ze względu na niepełne wyposażenie samolotu; |
d) | brak doświadczenia dowódcy załogi w wykorzystywaniu RSL przy MWA; |
e) | brak doświadczenia krl PAR lotniska MIROSŁAWIEC w sprowadzaniu samolotów innych niż Su-22; |
f) | nieumiejętne doprowadzenie samolotu do strefy MATZ przez krl APP; |