przyznaję się do nieudolności i złości serca mego, wyznaję przed Tobą otwarcie, że jedynie Twéj dobroci i Twmu miłosierdziu nieograniczonemu zawdzięczam, iż tak sowicie wynagradzasz te kilka dobrych uczynków, zbyt nieudolnie wypełnionych, które pełnić winienem(nam), chociażby mnie za nie żadna nie czekała nagroda. Przyjm je już, o Boże, tak jak je wykonałem(am), chociaż nie zupełnie odpowiadają Twéj nieskończoności, a uzupełnij je zasługami męki i śmierci Pana i Zbawiciela mego Jezusa Chrystusa. Na tym Pośredniku moim cała moja polega nadzieja i dla zasług Zbawiciela spodziewam się dziś dostąpić odpustu, który za siebie (za duszę N. N.) ofiaruję. Za te zaś nowo mi szczodrze udzielone dobrodziejstwa niechaj Ci niebo i ziemia razem ze mną chwałę i dzięki głoszą teraz i na wieki. Amen.
Ojcze nasz. Zdrowaś Marya.
