żony) za pośrednictwem moich świadków (nazwiska) od p... satysfakcyi honorowej.
P. (nazwisko obrażającego) zamianował ze swojej strony sekundantami pp. (nazwiska).
Świadkowie odbyli wspólne posiedzenia dnia... (daty, przerwy, ewentualne zasiągnięcie opinii sądu honorowego czy rozjemczego), poczem ułożywszy warunki walki, wyznaczyli ją na dzień..
O oznaczonej porze stanęli obaj przeciwnicy na placu walki w towarzystwie lekarza... i pojedynek pod kierownictwem pana... odbył się na następujących warunkach (zwięzły, dokładny opis przebiegu walki, rezultat, rany, dokładny ich opis, pauzy, prawidłowe czy nieprawidłowe zachowanie się przeciwników; wzmianka, czy po walce nastąpiło pogodzenie się przeciwników).
Wobec tego uważa się sprawę między p... a p.... za załatwioną zgodnie z prawidłami honoru i rycerskości. (Ewentualnie) wszystkie dokumenta, odnoszące się do tej sprawy, znajdują się w przechowaniu u p...
Protokół ten sporządza się w dwóch egzemplarzach dla stron obu.
