Do Wielmożnego Pana X. X.
Na wezwanie Pańskie z dnia..... udaliśmy się dnia..... b. m. do pana.... żądając odeń satysfakcyi dla Wielmożnego Pana z powodu.... (następuje przyczyna wyzwania).
Pan X. X. oświadczył nam jednak, że sekundantów nie zamianuje i do satysfakcyi honorowej nie czuje się zobowiązanym, albowiem.. (następuje przyczyna odmowy).
Gdy podpisani w tej odpowiedzi słusznego motywu do odmowy Wiel. Panu satysfakcyi honorowej nie widzą, przeto oświadczają niniejszem, iż zadanie swoje uważają, za skończone, (ewentualnie: publikują niniejszy protokół) i radzą Wielmożnemu Panu dalszych kroków przeciw panu X. zaniechać.
(Data)
Protokół spisany dnia.... w sprawie honorowej między p... a p...
Pan X. czując się obrażonym przez pana X. (nazwiska) mianowicie skutkiem... (dokładny rodzaj obrazy) widział się spowodowanym do wysłania panu X. sekundantów (nazwiska) z żądaniem satysfakcyi honorowej.
Pan (nazwisko obrażającego) wyznaczył jako swoich sekundantów pp. (nazwiska).
Sekundanci odbyli posiedzenia dnia (daty wszystkich konferencyj) i przyszli do przekonania, iż w myśl ich mocodawców satysfakcya honorowa z bronią w ręku jest nieodzowną. (Ewentualnie wzmiankować o próbach pogodzenia przeciwników lub o orzeczeniu sądu honorowego).
Uchwalają przeto jednomyślnie, iż spotkanie między p..... i p..... ma się odbyć dnia.... o godzinie.... w.... na następnych warunkach (Dokładne wyłuszczenie warunków pojedynkowych wedle wskazówek zawartych w odpowiednich rozdziałach niniejszej książki. W szczególności należy nadmienić):
Obie strony mają zejść się...
Kierować walką będzie...
lub
Na kierownika wyznaczono przez losowanie...
