Strona:Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej.pdf/10

Dziennik Ustaw Nr 63Poz. 587

— 3715 —

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Kwota wnioskowana na:

Adaptację pomieszczeń
Wyposażenie w tym: zakup samochodu
na działalność na okres ..... m-cy w ........ roku

Łączna wnioskowana kwota przeznaczona na zorganizowanie warsztatu (zł)
(słownie:

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W załączeniu projekt utworzenia warsztatu

Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania
wnioskodawcy:

/pieczęć imienna/

/pieczęć imienna/

Numer sprawy:

Część B

Część B — wypełnia powiatowe centrum pomocy rodzinie

Ocena projektu utworzenia warsztatu

oraz propozycja wysokości finansowania w części lub w całości, ze środków

PFRON, kosztów utworzenia i działalności warsztatu terapii zajęciowej

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Kwota na adaptację pomieszczeń:  

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Kwota na wyposażenie:  

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w tym na samochód:  

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Kwota na działalność warsztatu na okres ..... m-cy w ........ roku:  

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