Ta strona została przepisana.
Dziennik Ustaw Nr 63Poz. 587
— 3717 —
Załącznik nr 2
WZÓR
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
kosztów wynikających ze zwiększenia liczby uczestników warsztatu terapii zajęciowej
|
/pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie/
|
Część A — wypełnia wnioskodawca[1]
|
/pieczęć wnioskodawcy/
|
.................................... dnia ....................... /miejscowość/
|
I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
Nazwa i adres:
Pełna nazwa
| |||
Kod pocztowy
|
Miejscowość
|
Ulica
|
Numer
|
Powiat
|
Województwo
| ||
Numer telefonu
|
Numer faksu
|
e-mail
| |
Organ założycielski
| |||
Źródła finansowania działalności
| |||
Informacja o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON:
| Zobowiązanie do wpłat na rzecz PFRON | tak
|
nie
|
| Data ostatniej wpłaty | ||
| Kwota zaległości | ||
| Podstawa zwolnienia z wpłat | ||
- ↑ Fundacja, stowarzyszenie lub inny podmiot zamierzający utworzyć warsztat terapii zajęciowej.
