Ta strona została przepisana.
Dziennik Ustaw Nr 63Poz. 587
— 3718 —
Informacja o korzystaniu ze środków PFRON:
| Wnioskodawca korzysta bądź korzystał ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 lat | tak
|
nie
| ||||
Numer i data
zawarcia umowy |
Przyznana kwota
|
Cel
|
Termin
rozliczenia |
Rozliczono
kwotę: |
Źródła finansowania:
/PFRON, samorząd powiatowy/ | |
Razem
|
Razem
|
|||||
II. LOKALIZACJA I STRUKTURA WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ
Adres warsztatu:
Kod pocztowy
|
Miejscowość
|
Ulica
|
Numer
|
Powiat
|
Województwo
| ||
Numer telefonu
|
Numer faksu
|
e-mail
| |
Liczba pomieszczeń
|
Powierzchnia użytkowa
| ||
Tytuł prawny wnioskodawcy do dysponowania pomieszczeniami na potrzeby warsztatu
terapii zajęciowej (własność, umowa najmu itp.) | |||
III. KOSZTY WYNIKAJĄCE ZE ZWIĘKSZENIA LICZBY UCZESTNIKÓW WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ
Proponowana liczba nowych uczestników
|
Kwota wnioskowana na dofinansowanie kosztów wynikających ze zwiększenia liczby
uczestników ........................................... zł, w tym:
1) kosztu adaptacji pomieszczeń: ...................................................................... zł,
2) kosztu dodatkowego wyposażenia pomieszczeń ........................................ zł,
3) kosztu działalności warsztatu na okres od
dnia ............... do dnia ............... roku 200 ..................................................... zł
|
W załączeniu informacje, o których mowa w § 6 ust 2 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie warsztatów terapii zajęciowej (Dz. U. Nr 63 , poz. 587).
Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy:
|
|
