Ta strona została przepisana.
Dziennik Ustaw Nr 63Poz. 587
— 3714 —
Informacja o korzystaniu ze środków PFRON:
| Wnioskodawca korzysta bądź korzystał ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 lat | tak
|
nie
| ||||
Numer i data
zawarcia umowy |
Przyznana kwota
|
Cel
|
Termin
rozliczenia |
Rozliczono
kwotę: |
Źródła finansowania:
/PFRON, samorząd powiatowy/ | |
Razem
|
||||||
II. PROPONOWANA LOKALIZACJA I STRUKTURA WARSZTATU TERAPII
ZAJĘCIOWEJ
ZAJĘCIOWEJ
Adres warsztatu:
Kod pocztowy
|
Miejscowość
|
Ulica
|
Numer
|
Powiat
|
Województwo
| ||
Numer telefonu
|
Numer faksu
|
e-mail
| |
Liczba pomieszczeń
|
Powierzchnia użytkowa
| ||
Tytuł prawny wnioskodawcy do dysponowania pomieszczeniami na potrzeby warsztatu terapii zajęciowej (własność, umowa najmu itp.)
| |||
Proponowana liczba uczestników
|
|
Proponowana liczba etatów pracowników
|
|
Rodzaj planowanych pracowni terapii zajęciowej:
| |
| 1. | 6. |
| 2. | 7. |
| 3. | 8. |
| 4. | 9. |
| 5. | 10. |
II. KOSZTY UTWORZENIA I DZIAŁALNOŚCI WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ
| Wnioskodawca prowadzi dochodową działalność gospodarczą | tak
|
nie
|
| Całkowity koszt adaptacji pomieszczeń | ||
| Całkowity koszt wyposażenia pomieszczeń | ||
| Całkowity koszt zakupu samochodu na potrzeby | ||
| Całkowity koszt działalności na okres ..... m-cy w ........ roku | ||
| Całkowity koszt przedsięwzięcia | ||
| Deklarowany udział własny wnioskodawcy | ||
